根据指导意见,要因地制宜开展村级巡诊(巡回医疗)服务和村级派驻服务。

撰文 | 燕小六

3月15日,国家卫健委等三部门发布《关于做好县域巡回医疗和派驻服务工作的指导意见》(以下简称《指导意见》),提出到2025年,实现“一般的病在市县解决,头疼脑热在乡镇、村里解决”。

根据指导意见,要因地制宜开展村级巡诊(巡回医疗)服务和村级派驻服务。前者由乡镇卫生院或县级医疗机构提供,原则上每周至少2次,每次至少半天;并需要通过巡诊车、流动医疗车等多种形式向农村居民提供上门服务。

后者由县级卫健行政部门、中医药主管部门组织乡镇卫生院选派合格的医务人员开展,原则上每周在村卫生室工作时间不少于5日,每日不少于半天。

医改专家徐毓才告诉“医学界”,2月时国家印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》,在“优化乡村医疗卫生机构布局”中,首次提出“从注重机构全覆盖转向更加注重服务全覆盖”。“这对各地统筹安排全县医疗资源提出新思路,符合卫生经济学规律。”

“这有点像美国的locum tenens。”美国家庭医生、妇产全科医生扎梦裔表示。“locum tenens”意指“兼职医师”,医疗机构从院外临时招募执业医师,为那些因休假、生病等无法在岗者代班,提供诊疗服务。

美国医疗人力资源公司AMN调查显示,2022年美国近90%的医疗机构都聘用过“兼职医师”,聘用时长从天到年不等。“许多乡村医疗机构难以招聘长期员工,格外需要‘兼职医师’维持医疗服务、创造收入。”AMN调查称。

扎梦裔告诉“医学界”,在美国,流动的“兼职医师”或能解一时之急,但较难提供稳定、优质的基础医疗服务。“真正有抱负、想要服务好居民的家庭医生,会选一个地方,一直干下去,和当地民众建立紧密的情感链接。”

大趋势:让村医流动起来

十年前,徐毓才就提过类似村级巡回医疗、派驻服务等设想。他认为,随着我国农村机构改革、人口流动等,很多边远地区人口不断减少,部分乡村会合并、撤销,因此每个村镇都建卫生室、卫生院并不划算。

提出这一设想也和村医的收入与生活保障密不可分。徐毓才认为,我国目前是按照服务量来确认村医的报酬、绩效,如果乡村持续萎缩,服务量缩减并影响收入,即便规定需一个村医固定驻扎,也很难留下人。

施行“巡回医疗”后,“要想派下去的人留得住,就得保障其基本工资和待遇,与卫生院在职职工相同,可以由卫生院和村委会共同对医生进行考勤。第二,要让派驻人员额外享受国家给予村医的相关报酬、待遇,按照村医公共卫生服务进行考核和工资发放。这样,派驻人员的实际收入会比在原单位高一点,大家就有积极性了。”

徐毓才表示,相比“固定村医”,实施巡回医疗和派驻服务,确实可能导致一部分民众的医疗服务得不到及时、有效的响应。但他认为,人口缩减会导致今后乡村医疗需求逐渐降低,同时交通愈发便利,远程医疗技术等也在发展,这种情况会自行改观。

他建议,首先要对乡村当地常驻人口进行摸底,搞清楚健康状况、建立健康档案。这套体系建成后,不管谁来了,都可以开展个性、精准的医疗服务。

其次,要尽快利用信息化手段,将急诊变为平诊,解决大多数日常问题。“过去村卫生室有常驻的村医,但遇到急诊也是将病人送往上级医院。”徐毓才说。“基层医疗的工作重点应该是早期干预、尽快转诊,我们现在有很多可穿戴设备,如监测患者血压、心脏功能等,发现预警信号后就能评估病情或快速转诊。”

《指导意见》提出,“村级派驻服务人员在同一个行政村至少连续服务半年,可分片包干若干村”。徐毓才认为,设置服务时间下限,能有效避免人员频繁流动。农村医疗的特色之一是熟人医疗。村医换得太勤,不利于和当地民众建立关系。而不设服务时间上限,也是考虑到有些村医愿意驻扎下来、长期干。

美国乡村医疗也面临生存难题

扎梦裔在美国轮转过不同地区、不同科室。她发现,只有少数在当地乡村提供基础医疗服务的医师,是“临时”或流动的。“兼职医生做专科还可以理解,但是做需要长期和病人家庭相处的家庭医学,会力不从心,也不完全合情合理。”

据了解,美国的城市和乡村划分主要取决于人口密度。根据美国国家统计局定义,“城市地区”是指每平方公里人口密度达到386人的区域,其周边地区的人口密度为每平方公里193人。

除“城市地区”外,其余均为乡村。美国国家统计局称,乡村人口占美国总人口约20%。

“美国乡村医疗机构的规模等类似中国的社区医院,主要满足民众的日常诊疗需求。若遇到急病、重病,乡村医疗机构会将患者转至大型综合医院或专科医院。”一位在美华人告诉“医学界”。

综合美联社、凯撒健康新闻网、CNN等报道,1940年代中期,美国联邦或大多数州政府出资,在乡村开建医院。但1980年代后,乡村医院关闭潮涌现。

美国北卡罗莱纳大学舍普斯卫生研究中心数据显示,2005年1月至今,美国至少有190家乡村医疗机构“关停”,占美国同类机构总量约9.4%。其中,有101家整体停运,1家经整改后仅提供急诊服务,88家仅提供家庭医学等基础医疗、长期康复护理。

“凯撒健康新闻网”分析原因认为,首先是巨额医疗费压垮了患者和医院——乡村医院主要服务当地贫困人口,大多没有购买医疗保险,无法支付医疗账单。

“美国看急症太贵了。一脚踏进急诊的门,什么都没干,可能就花了2000美元。美国是先看病再收钱。对于那些没有医疗保险,或者保险不足以覆盖费用的病人,医院拿不齐钱,就只能内部消化这笔债务。久而久之,一些医院就运营不下去了。”扎梦裔说。

其次是美国医生的劳动力成本大。开不出有竞争力的工资,留不住长期工,乡村机构就转而聘用“兼职医师”,一定程度会影响人员稳定性。

新冠肺炎大流行更是加剧了美国乡村医疗负担。

“那段日子太难了。以我所在的乡村医院为例,过往收治住院患者,基本一两天就能出院,若病情加重,则会转至上级医院。”扎梦裔说,疫情期间,乡村医疗机构住院需要猛增,“我们不分昼夜地查看患者情况,碰到重症病人整晚抢救,但第二天早上还要正常门诊,没有下班的时候。”

新冠疫情暴发后,大城市的医疗机构自顾不暇,床位周转几乎停滞。扎梦裔经常遇到患者入院后,几天都无法顺利转出,且病情不断加重,需要插管、实施重症监护。她形容那段日子担惊受怕的,常常是下了门诊就进病房,晚上还要出急诊,接连数日无法回家。

一时间,很多乡村医护或转行,或搬家再就业。也有的成为了“兼职医师”。

美国乡村医院“缩水求生”

按照今年1月1日生效的《美国2021年综合拨款法案》,乡村医疗机构可以改建为乡村急诊医院,以申请政府医疗保险和拨款。乡村急诊医院将提供急诊、观察护理服务,以及一些政府指定的门诊医疗和健康服务,床位数上限为50张。

当地时间3月16日,JAMA发表“观点”文章称,有1500多家乡村医院有资格申请转型、改建。获批后,乡村急诊医院将获得每月额外设施付款,总额超过320万美元,某些门诊服务的政府付款也将增加。

“虽然这样一来,大量乡村医院得以存活。但考虑到大型医疗机构的容量限制等,乡村民众获得及时转诊、住院、专科治疗的难度会增加,治疗成本也会上升。”JAMA文章称。

美国总统拜登近日提出的2024年预算提案则建议,投入3千万美金支持乡村医院的持续运营,2千万美金支持乡村医院继稳定发展。美国National Rural Health Association对此表示大力支持。

扎梦裔希望这个提案可以通过,她表示,从医师和患者角度,她不认同乡村医院转型为“乡村急诊医院”,并称这或是医疗质量的一次退步。

“美国很多的家庭医学住院医培训项目都强调住院部培训。比如说我在梅奥参与的项目,就是以住院部培训为主导。因此我毕业后管理住院部,能力上完全没有问题。”

“家庭医生和患者关系紧密,可能彼此就是左邻右舍。我不仅熟悉他们的病史,也了解其家庭状况和经济能力。如果我的慢性病患者发病,如血糖升高,我愿意提供住院调理,而不是让他们驱车几小时去大医院排队等床。”扎梦裔说,“新冠期间尤其如此,患者在我这里住院,离家人近,每天来查房的不是陌生人,而是熟悉的家人和家庭医生,他们也会感动舒服和放心。”

指导专家

扎梦裔  美国家庭、妇产全科医生,现研皮科医师 

徐毓才  医改专家

资料来源

1.2022 Survey of Locum Tenens Staffing Trends: Moving Toward a More Flexible Physician Workforce. VHHA Shared Services

2.The Emergence of Rural Emergency Hospitals Safely Implementing New Models of Care.JAMA. March 16, 2023. doi:10.1001/jama.2023.1956

3.A Window into Primary Care: An Analysis of Private Healthcare Claims. FAIR Health

4.关于做好县域巡回医疗和派驻服务工作的指导意见. 国卫基层发〔2023〕5号

5.190 Rural Hospital Closures and Conversions since January 2005. Shepscenter

6.https://www.ruralhealth.us/blogs/ruralhealthvoices/march-2023/nrha-statement-on-president-biden-fy-2024-budget